The world leader in hair transplantation The world leader nel trapianto di capelli Email INFORMAZIONI PERSONALI Cognome * Nome * Data di nascita Sesso M F Indirizzo Codice postale Citta Nazione Cellulare Mobile 1 Cellulare Mobile 2 E mail * Anamnesi Specifica Perdita capelli dal Stabile/Progressiva In che punti Colore capelli Tipologia capelli Lisci ondulati ricci Cicatrici/altri problemi Si No Cure contro la caduta Si No Altri trapianti Si No Antecedenti familiari Si No Altri aspetti Anamnesi generale Percorso medico Malattie attuali Problemi di coagulazione Si No Trattamenti in corso Si No Anticoagulanti Si No Vitamine Si No Allergie Si No Fumatore Si No Alcolici Si No Attività lavorativa Sport praticati Accetta di essere rasato per l'intervento? Si No Che aspettative di risultato ha? Consenso GDPR: Autorizzo Hasci Italia a conservare i miei dati personali trasmessi tramite questo modulo. Nessun uso commerciale sarà fatto dei dati conservati. https://www.iubenda.com/privacy-policy/20366907 *
